成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法
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點(diǎn)擊：7079日期：[ 2012/12/3 ]
第一條 為保障參保人員基本醫(yī)療，規(guī)范本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理，根據(jù)《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）和《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《暫行辦法》）的規(guī)定，制定本辦法。
第二條 門診特殊疾病指患病后需長(zhǎng)期治療，在病情穩(wěn)定的情況下，治療可以在門診進(jìn)行，且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病。按病種分為下列三類，具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)依照《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》（見附件）：
第一類：
精神疾病：阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙。
第二類：
1、惡性腫瘤
2、慢性腎功能不全
3、腎病綜合癥
4、器官移植術(shù)后的抗排斥治療
5、慢性白血病
6、再生障礙性貧血
7、骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病
8、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
9、血友病（限學(xué)生兒童）
第三類：
1、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化
2、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下
3、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
4、高血壓
5、肺結(jié)核
6、心臟病（風(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心病）
7、糖尿病
8、帕金森氏癥
9、腦血管意外后遺癥
10、精神疾病：焦慮癥、強(qiáng)迫癥
第三條 門診特殊疾病內(nèi)申請(qǐng)的病種不得超過(guò)5種。初次申請(qǐng)門診特殊疾病，須提供二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)?shí)行定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定病種、定診療項(xiàng)目和藥品范圍的“三定”管理辦法。
定醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇符合條件的作為門診特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員申請(qǐng)門診特殊疾病，應(yīng)首先在門診特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選定一所作為其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
定病種：明確申請(qǐng)門診特殊疾病的病種。參保人員申請(qǐng)門診特殊疾病的病種應(yīng)符合本辦法規(guī)定的病種和本辦法《附件》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)及范圍，一個(gè)審核期科醫(yī)院（限本專科）的檢查報(bào)告和6個(gè)月內(nèi)疾病診斷證明。
定診療項(xiàng)目和藥品范圍：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)病情提出治療方案，確定所需藥品名稱（與藥品目錄一致）、用法和用量、診療項(xiàng)目（含物價(jià)編碼及檢查、治療次數(shù)等）。納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的門診特殊疾病診療項(xiàng)目和藥品必須符合《附件》的規(guī)定。
第四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在受理參保人員的門診特殊疾病申請(qǐng)后，應(yīng)按要求填寫《門診特殊疾病申請(qǐng)表》，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)同意并確定審核期起止時(shí)間后生效。門診特殊疾病每3個(gè)月辦理一次審核，符合第一類病種的門診特殊疾病每6個(gè)月辦理一次審核。
參保人員申請(qǐng)門診特殊疾病，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡辦理；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備刷卡條件的，由參保人員持相關(guān)資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
第五條 門診特殊疾病實(shí)行按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和屬地相結(jié)合的管理方式。三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市醫(yī)保局審核及醫(yī)療費(fèi)結(jié)算；其余的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按屬地原則，由所在區(qū)（市）縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核及醫(yī)療費(fèi)結(jié)算；未刷卡辦理門診特殊疾病的，個(gè)人到參保關(guān)系所在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核及醫(yī)療費(fèi)結(jié)算。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)全面升級(jí)前,暫按原管理方式進(jìn)行門診特殊疾病的審核及醫(yī)療費(fèi)結(jié)算。
第六條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按下列標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算：
（一）一級(jí)醫(yī)院200元，二級(jí)醫(yī)院400元，三級(jí)醫(yī)院800元，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（含定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）160元；
（二）第一類病種和年滿100周歲以上的參保人員不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)；
（三）一個(gè)自然年度內(nèi)，第二類病種計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，第三類病種計(jì)算兩次起付標(biāo)準(zhǔn)，不再逐次降低。
未到審核期結(jié)束時(shí)間提前結(jié)算的，起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別另行計(jì)算,不受本條第(三)款規(guī)定的限制。
第七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按下列標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算：
（一）一級(jí)醫(yī)院100元，二級(jí)醫(yī)院200元，三級(jí)醫(yī)院500元，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)100元,定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院50元；
（二）第一類病種不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)；
（三）一個(gè)自然年度內(nèi)，第二、三類病種計(jì)算兩次起付標(biāo)準(zhǔn)，不再逐次降低。
未到審核期結(jié)束時(shí)間提前結(jié)算的，起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別另行計(jì)算，不受本條第(三)款規(guī)定的限制。
第八條 符合本辦法規(guī)定的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付一次性住院醫(yī)療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，其支付比例、支付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金年度最高支付限額分別按照《辦法》和《暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行。起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例按核準(zhǔn)的審核期開始時(shí)間計(jì)算；年度最高支付限額按審核期結(jié)束時(shí)間計(jì)算。
結(jié)算跨年度門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、報(bào)銷范圍等發(fā)生變化時(shí)，以核準(zhǔn)的審核期開始時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第九條 刷卡辦理門診特殊疾病的參保人員須向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納預(yù)付金，預(yù)付金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情確定。門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)中屬于參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員結(jié)算；屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。未刷卡辦理的，單位參保人員由單位經(jīng)辦人與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；個(gè)體參保人員由個(gè)人與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。審核期結(jié)束時(shí)應(yīng)及時(shí)辦理結(jié)算。
第十條 統(tǒng)籌基金支付的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付。
第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)時(shí)，須提供以下資料：
（一）清算申請(qǐng)單（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；
（二）《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)匯總表》（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；
（三）《門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表》（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；
（四）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費(fèi)專用票據(jù)、商業(yè)銷售發(fā)票（限定點(diǎn)零售藥店）；
（五）患者或家屬簽字認(rèn)可的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用清單、藥品處方、檢查報(bào)告。
第十二條 在本市范圍內(nèi)未刷卡辦理門診特殊疾病的參保人員與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，須提供以下資料：
（一）《門診特殊疾病申請(qǐng)表》（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；
（二）《門診特殊疾病治療和用藥方案更改申請(qǐng)表》（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；
（三）《門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表》；
（四）《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)匯總表》（須加蓋單位公章）；
（五）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費(fèi)專用票據(jù)、商業(yè)銷售發(fā)票（限定點(diǎn)零售藥店）；
（六）患者或家屬簽字認(rèn)可的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用清單、藥品處方、檢查報(bào)告；
（七）審核期內(nèi)，參保人員如有住院，須提供住院費(fèi)用明細(xì)清單；
（八）患者和代辦人身份證原件及復(fù)印件；
（九）社會(huì)保險(xiǎn)卡或參保憑證；
（十）參保人員在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定銀行的儲(chǔ)蓄賬號(hào)。
第十三條 辦理了異地安置手續(xù)的參保人員與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)時(shí)，須提供以下資料：
（一）二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院（限本專科）的檢查報(bào)告和6個(gè)月內(nèi)的疾病診斷證明；
（二）《門診特殊疾病申請(qǐng)表》；
（三）《門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表》；
（四）《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)匯總表》（須加蓋單位公章）；
（五）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費(fèi)專用票據(jù)；
（六）患者或家屬簽字認(rèn)可的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用清單、藥品處方、檢查報(bào)告；
（七）審核期內(nèi)，參保人員如有住院，須提供住院費(fèi)用明細(xì)清單；
（八）安置地衛(wèi)生、醫(yī)療保險(xiǎn)（社會(huì)保險(xiǎn)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)及定點(diǎn)證明；
（九）患者和代辦人身份證原件及復(fù)印件；
（十）社會(huì)保險(xiǎn)卡或參保憑證；
（十一）參保人員在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定銀行的儲(chǔ)蓄賬號(hào)。
第十四條 審核期內(nèi)，參保人員因病情變化需更換治療和用藥方案，應(yīng)由申請(qǐng)時(shí)所核準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《門診特殊疾病治療和用藥方案更改申請(qǐng)表》，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。刷卡辦理的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出更改申請(qǐng)；未刷卡辦理的由參保人員個(gè)人到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出更改申請(qǐng)。更改時(shí)間由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定。
第十五條 參保人員就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)《處方管理辦法》規(guī)定，嚴(yán)格按照門診特殊疾病核準(zhǔn)方案開具處方，處方用量最長(zhǎng)不得超過(guò)15日。核準(zhǔn)同意在門診特殊疾病使用的藥品必須單獨(dú)開具處方，處方上應(yīng)寫明藥品的劑型、規(guī)格、總量、用法及價(jià)格。對(duì)某些病情穩(wěn)定的疾病或參保人員因探親、出差等特殊情況，由醫(yī)師注明理由和參保人員提供相關(guān)證明，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后可適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量。
第十六條 參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)辦理門診特殊疾病的，審核期內(nèi)，因所核準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制需到上級(jí)或?qū)？漆t(yī)院作特殊檢查，應(yīng)由主治醫(yī)生提出意見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理部門鑒章確認(rèn)。符合規(guī)定的外檢費(fèi)并入本次門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行結(jié) 算。
第十七條 參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)辦理門診特殊疾病的，審核期內(nèi)，因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫無(wú)所核準(zhǔn)的藥品，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意后，憑其醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理部門鑒章的處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，所發(fā)生的藥品費(fèi)并入本次門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行結(jié)算。
第十八條 審核期內(nèi)，參保人員需住院治療的，該審核期內(nèi)的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額墊付，待審核期滿后到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。住院期間不得產(chǎn)生門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，如確因病情需要，產(chǎn)生的藥品、檢查、治療等門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用不得與住院費(fèi)用重復(fù)。
第十九條 以下費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付：
（一）不在審核期內(nèi)發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用；
（二）不在所審核的門診特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
(三)超出核準(zhǔn)的診療項(xiàng)目和藥品范圍，以及審核量或處方劑量的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用；
(四)審核期滿后，超過(guò)3個(gè)月（特殊情況超過(guò)12個(gè)月）未到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用。
第二十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)已享受門診特殊疾病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人員病情的相關(guān)情況進(jìn)行核查，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員應(yīng)予配合，并按要求提供相關(guān)資料，對(duì)不符合本辦法規(guī)定的停止支付待遇。
第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員應(yīng)如實(shí)申報(bào)門診特殊疾病，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格查驗(yàn)申報(bào)人員的身份，合理用藥、合理檢查和治療。對(duì)參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的行為，按《辦法》和《暫行辦法》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
第二十二條 本辦法從2009年1月1日起施行，成都市勞動(dòng)和社會(huì)保障局《關(guān)于印發(fā)成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法的通知》（成勞社辦〔2005〕84號(hào)）同時(shí)廢止。過(guò)去本市有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。施行過(guò)程中的有關(guān)問(wèn)題由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
附件：《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》
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