成都市門診特殊疾病治療相關問題解答
來源：本站原創(chuàng)
點擊：7163日期：[ 2014/1/21 ]
一、 門診特殊疾病認定后，如何在醫(yī)療機構辦理治療？
答：參保人員在門診特殊疾病治療機構就醫(yī)時，憑身份證、社保卡和認定機構出具的《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認定申請表》辦理門診特殊疾病就醫(yī)的申請、治療和結算。參保人員向定點醫(yī)療機構繳納部分預付金后開始治療，結算時與定點醫(yī)療機構結清屬于個人自付的部分，屬于統(tǒng)籌基金支付的，由定點醫(yī)療機構通過計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)向醫(yī)保經辦機構申請結算。
二、 門診特殊疾病起付標準是多少？
答：城鎮(zhèn)職工的起付標準為：
（一） 一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院800元，定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構（含定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）160元；
（二） 第一類病種和年滿100周歲以上的參保人員不計起付標準；
（三） 一個自然年度內，第二、三類病種計算兩次起付標準且不逐次降低，第四類病種計算一次起付標準。
城鄉(xiāng)居民的起付標準為：
（一） 一級醫(yī)院100元，二級醫(yī)院200元，三級醫(yī)院500元，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）100元；
（二） 第一類病種不計起付標準；
（三） 一個自然年度內，第二、三類病種計算兩次起付標準且不逐次降低。
城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民參保人員未到審核期結束時間提前結算的，起付標準按醫(yī)療機構級別另行計算，不受第（三）款規(guī)定的限制。
三、 門診特殊疾病醫(yī)療保險如何報銷？
答：門診特殊疾病醫(yī)療保險報銷公式：[一個治療期內門特費用總額－起付標準－個人首先自付部分]×報銷比例。
其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的報銷比例根據(jù)醫(yī)院級別確定：
三級醫(yī)院85%，二級醫(yī)院90%，一級醫(yī)院92%，與醫(yī)療保險經辦機構簽訂了住院醫(yī)療服務協(xié)議的定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心95%，在此基礎上，年滿50周歲的增加2%，年滿60周歲的增加4%，年滿70周歲的增加6%，年滿80周歲的增加8%，年滿90周歲的增加10%。根據(jù)年齡增加后的醫(yī)療費報銷比例，不得超過100%。年滿100周歲及以上參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的門診特殊疾病醫(yī)療費報銷比例為100%。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷比例根據(jù)繳費檔次和醫(yī)院機構級別確定：
（一） 按低檔次繳費和學生兒童的報銷比例為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心92%，一級醫(yī)院85%，二級醫(yī)院75%，三級醫(yī)院50%；
（二） 按高檔次繳費的報銷比例為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心92%，一級醫(yī)院87%，二級醫(yī)院82%，三級醫(yī)院65%；
四、 醫(yī)保經辦機構對醫(yī)療機構實行定額付費或限額付費的病種，治療機構如何與參保人員結算？
答：治療機構與參保人員均按項目付費進行費用結算，報銷按上述公式進行結算。
五、 門診特殊疾病期間可以住院嗎？
答：可以住院。但產生的治療、檢查、藥品等門診特殊疾病治療費用不得與住院費用重復。
六、 如果申請的定點醫(yī)療機構無相關檢查設備，可以到其他定點醫(yī)療機構檢查嗎？
答：參保人員申請門診特殊疾病的治療的醫(yī)療機構無相關檢查設備，經治療機構的主診醫(yī)院提出意見，醫(yī)保部門鑒章確認后可以在我市其他定點醫(yī)療機構外檢，外檢費用按規(guī)定在治療機構結算。
七、 如治療的醫(yī)療機構無相應藥品，可以到其他定點醫(yī)療機構或定點零售藥店購藥？
答：不行。治療機構應配備充足的藥品，滿足門診特殊疾病治療的需要，治療機構開具的外購藥品和實行國家基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開具的非基藥藥品費用醫(yī)療保險經辦機構不予結算。
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