一、平衡陰陽
規(guī)律的月經(jīng)是生殖功能成熟、健全的標志之一。在不孕癥的治療中,本流派重視月經(jīng)周期中的沖任氣血周而復(fù)始的陰陽消長生理規(guī)律,并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)卵巢月經(jīng)周期的分期,按陰陽消長規(guī)律論治調(diào)經(jīng)。經(jīng)后期(相當(dāng)于卵泡期D5-D11):滋養(yǎng)肝腎的滋活湯加減治療;經(jīng)間期(相當(dāng)于排卵期D12-D16):溫陽活血或行氣活血的三川湯加減為主治療;經(jīng)前期(相當(dāng)于黃體形成期D15-D24):益腎安沖的壽胎丸加減治療;經(jīng)前、經(jīng)期(相當(dāng)于黃體退化期、子宮內(nèi)膜剝脫D25-D28、D1-D4):溫宮活血通經(jīng)的少腹逐瘀湯加減或清熱化瘀為主的清化湯加減治療。
針對免疫性不孕,常無異常脈癥可辨的情況下,根據(jù)中西醫(yī)結(jié)合的觀點,抗體為機體“正氣”客觀指標之一,正常抗體缺乏可辨為正氣不足。出現(xiàn)異常抗體則可辨為正氣過旺,而“氣有余便是火”。經(jīng)言“亢則害,承乃制”,故治當(dāng)瀉火。因病在血分,既可釀成濕熱,又可煎熬陰液成瘀,故制方應(yīng)兼利濕化瘀。常用自擬“瀉火達衡湯”(黃柏15g,梔子15g,茵陳12g,桃仁10g,石韋30g,甘草10g)加減。本方由《傷寒論》梔子柏皮湯加利濕化瘀之品而成:方以黃柏、梔子清熱瀉火為君;茵陳、石韋清熱利濕,甘草清熱解毒,并桃仁活血祛瘀為臣。全方體現(xiàn)瀉火消瘀而致氣血和順,陰陽平秘之功。一般服藥3月為1療程。對封閉抗體缺乏的患者可建議試用淋巴免疫治療。
二、調(diào)順女經(jīng)
女經(jīng)失調(diào)常見周期、經(jīng)期、經(jīng)量等異常。針對月經(jīng)周期的異常,除了前面的周期調(diào)理外,還應(yīng)考慮氣血的虛、實、寒、熱等。
針對月經(jīng)量多、經(jīng)期延長者中醫(yī)辨證多為熱瘀所致,西醫(yī)學(xué)多認為是黃體萎縮不全所致,治療常在周期治療基礎(chǔ)上,經(jīng)期時用自擬清化湯治療。該方是主任根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“陰虛陽搏謂之崩,陰脈不足,陽脈有余,脈數(shù)則內(nèi)崩,血乃下流,舉世以虛損治之,沒有知其非者”理論總結(jié)的清熱、化瘀方,方中黃芩:清熱;小薊:涼血止血;地榆:涼血止血;川牛膝:化瘀;枳殼:行氣化瘀。因為瘀血要走,除了用化瘀的藥還要行氣的藥來推動。白花舌蛇草涼血化瘀解毒;馬齒莧加強清熱力量,桃仁加強化瘀。
針對月經(jīng)量小中醫(yī)辨證多為氣血虛弱,沖任不足,西醫(yī)多認為黃體分泌不足或子宮內(nèi)膜發(fā)育不良,王老臨診時常用滋活湯加減治療,該方以《醫(yī)方集解》“七寶美髯丹”變化而來。方中以女貞子、枸杞子、菟絲子、補骨脂補肝腎精血,以當(dāng)歸、川芎、雞血藤、桃仁補血活血。或用當(dāng)歸建中湯,《千金翼方》謂“治婦人產(chǎn)后虛羸不足”,“若大虛,加飴糖六兩”。而不孕癥中的經(jīng)少多屬久病多虛,但并無其他虛損脈癥,故非大虛。因此未在方中加飴糖而隨月經(jīng)周期加桃仁或附片等,從中州緩補兼化瘀或溫通。
針對月經(jīng)稀發(fā),體型偏胖,顏面及背部易生痤瘡者,中醫(yī)多辨為陽明郁熱,西醫(yī)的多囊卵巢綜合征常見。蓋氣有余便是火,火郁成毒則可成瘡。然痤瘡總屬陽邪犯上,而陽明經(jīng)榮于面,痤瘡乃陽明郁熱之象,故宜從陽明郁熱辨治,以清解陽明郁熱為法。擬方:知母12g,生石膏15g,山藥15g,黃芩15g,銀花20g,連翹20g,野菊花15g,蒲公英30g,天葵子15g,辛夷15g,決明子15g。方中知母、生石膏、山藥易粳米為白虎湯加減,以清陽明經(jīng)熱,并黃芩清瀉上焦火熱為君;銀花、連翹、野菊花、蒲公英、天葵子清熱解毒為臣;辛夷花入肺胃通鼻竅散邪,決明子歸肝經(jīng)與大腸經(jīng),通便清熱,令邪有出路而并為佐使之藥。《溫病條辨》謂“治上焦如羽,非輕不舉”,本方以五味消毒飲合白虎湯加減,正取其輕清上浮,有利于清解上焦火熱之意。全方共收清解陽明郁熱之功。
三、理通地道
根據(jù)《內(nèi)經(jīng)·上古天真論》“七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子。”的論述,用古人形象的比喻“地道”涵蓋女性的生殖道。而生殖道病變導(dǎo)致的不孕多指由于輸卵管的功能受損,不能拾卵,或阻塞致精卵結(jié)合無門而然。故“地道通”否即是了解陰道、宮頸、子宮、輸卵管的通暢程度。
盡管不孕癥患者“地道通否”涉及整個生殖道,但只要有月經(jīng),則主要是以輸卵管因素為最常見。因此常需在經(jīng)凈后做子宮輸卵管造影(HSG)。HSG前必須查CT、UU,若是CT、UU帶菌者必須先治療轉(zhuǎn)(-)后再安排HSG的檢查時間。若HSG可疑宮腔粘連者,還應(yīng)在適當(dāng)時候安排腹腔鏡或?qū)m、腹腔鏡聯(lián)合檢查治療。例如有的病人患有子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜結(jié)核、盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位、盆腔結(jié)核或輸卵管結(jié)核等,就是在宮、腹腔鏡檢查中被確診的。
王老認為辨證論治具有由博返約,執(zhí)簡御繁的明顯優(yōu)勢,是從宏觀認識疾病的一種方法。而確定疾病名稱的診斷,則是從個性認識疾病的另一種方法。辨證和診斷本該是可以互補的,但由于中醫(yī)關(guān)于疾病的診斷多依據(jù)癥狀命名。涵蓋本質(zhì)和預(yù)后迥異的不痛病種。有的是中醫(yī)藥口服療法的適應(yīng)癥,有的則并非適應(yīng)癥或并非首選適應(yīng)癥。若不加選擇皆予以辨證論治,總的療效必將降低而不利于經(jīng)驗總結(jié),不利于中醫(yī)藥的傳承與發(fā)展。因此,博采西醫(yī)學(xué)病種診斷之所長于中醫(yī)藥辨證論治之前,必將有利于更有效的發(fā)揮中醫(yī)辨證論治之所長。
臨證時王老注重問診、切診及輔助檢查的有機結(jié)合。在問診中需詢問發(fā)病時間、病情緩急、疼痛的具體部位及疼痛的性質(zhì)、治療過程等。強調(diào)問診應(yīng)重視患者的孕產(chǎn)史及月經(jīng)史,尤其是末次月經(jīng)史,并詢問有無流產(chǎn)、宮腔操作、或盆腔炎病史。切診既包括脈診,還包括婦科檢查。通過檢查了解盆腔包塊的大小、性質(zhì)、位置、有無壓痛、可否移動等。然后分析病史和體征得出有傾向性的印象診斷或疑似診斷,根據(jù)疑診作有針對性的輔助檢驗和無創(chuàng)檢查。較為常用的輔助檢查為陰道B超、血常規(guī)、血沉、CA125等。最后依據(jù)輔助檢查結(jié)果再次分析病史體征修正疑診。必要時還可做腹腔鏡檢查。
輸卵管不通或活動受限的患者常有沖任受損留瘀的病史,沖任受損,胞宮瘀滯,兩精不能結(jié)合,欲其妊娠,當(dāng)先去瘀。故治宜多以化瘀散結(jié)為主,而在女性陰陽轉(zhuǎn)化的不同時期配合益腎固沖等法。臨床上常用自擬的白蓮散結(jié)湯,方以白花蛇舌草,半枝蓮藥清熱解毒,活血化瘀,消腫止痛為君。皂角刺、莪術(shù)、土鱉蟲化瘀散結(jié)為臣,仙茅、仙靈脾辛溫壯腎陽助氣化為佐,豬苓利水滲濕為使藥。全方君二臣三佐二使一,共收活血化瘀,軟堅散結(jié)之功。中醫(yī)藥辨證施治基礎(chǔ)上還常配合宮、腹腔鏡診治。必要時IVF-ET,中藥配合調(diào)經(jīng)保胎。
四、樂育指導(dǎo)
盡管對某些不清楚排卵期的患者要實施受孕指導(dǎo),但本著《內(nèi)經(jīng)》“法于陰陽,和于術(shù)數(shù)”的養(yǎng)生理論,我們主張以“樂育及時”指導(dǎo)夫妻性生活才更有利于受孕。更通俗的諺語“有心栽花花不發(fā),無心插柳柳成蔭”,體現(xiàn)的便是一種需要順其自然的和平心態(tài)。讓患者對受孕也要有這種自然的和平樂育心態(tài)。
臨證時的樂育指導(dǎo)也是很重要的,尤其對于僅一側(cè)輸卵管有功能或采用了西藥促卵泡發(fā)育藥物者尤其必要,通常是在BBT和陰道B超檢測卵泡的大小情況下,給予行氣活血的桃紅四物湯加減治療。中醫(yī)認為此時為陰陽轉(zhuǎn)化之時,行氣活血以利于氣血轉(zhuǎn)化和卵泡的破裂、排出。當(dāng)卵泡已排或BBT上升,則予以壽胎丸加減治療,以補腎固沖。
作者:林青